Insuficiencia de convergencia

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¿Qué es la “Insuficiencia de convergencia”?

Convergencia es  el movimiento conjungado  (al tiempo) de ambos ojos hacia adentro. La dificultad para mantener la binocularidad (trabajo simultáneo de ambos ojos) cuando se enfoca un objeto a distancia próxima  se llama Insuficiencia de Convergencia, en la que al intentar enfocar un objeto cercano uno de los ojos se desvía hacia afuera.

Es una de las entidades que se más se sobrediagnostica en la edad escolar, ya que dependiendo de la manera en que sea valorada puede dar resultados imprecisos. Por eso recomendamos no diagnosticarla antes de tener un examen completo y adecuado, con la evaluación sistemática de las pruebas diseñadas para este fin.

La insuficiencia de convergencia no siempre produce síntomas, no todas son patológicas  y solo algunos casos requieren ser tratados.

No se debe confundir la insuficiencia de convergencia con el “ojo perezoso”, término que designa al ojo ambliope, cuya descripción se hace en el respectivo capítulo de esta sección.

¿Cuál es la diferencia entre Insuficiencia de convergencia y Exotropia ?

La insuficiencia de convergencia ocurre solamente cuando se intenta enfocar un objeto cercano, a una distancia menor a 40 cm. Puede dar o no síntomas  y la mayoría de veces no se asocia a ninguna otra alteración de la motilidad ocular.

Otro caso es del paciente con desviación hacia afuera (Exotropia)  que es mayor en visión cercana y que se denomina Exotropia  de tipo Insuficiencia de convergencia; este último caso se maneja con los criterios de tratamiento de las Exotropias.

¿Qué síntomas produce la Insuficiencia de convergencia?

Los síntomas de la Insuficiencia de convergencia son muy variables y dependen de la edad y del tipo de actividad del paciente.  

Los niños en etapa pre escolar rara vez tienen  síntomas  por mala convergencia.

Cuando inician procesos de lecto escritura en la etapa escolar pueden manifestar cansancio, visión borrosa o doble y los padres pueden notar que al leer cierran un ojo. Controlar los hábitos de distancia y luz es fundamental para evitar síntomas asociados con la lectura, sea que haya o no insuficiencia de convergencia.

Los pacientes adultos con Insuficiencia de convergencia manifiestan con frecuencia molestias con el trabajo en visión cercana y dolor de cabeza asociado al trabajo con computador o lectura. En casos más severos puede haber visión doble (Diplopia) que hace imposible el trabajo en visIón cercana con ambos ojos abiertos.

¿Cómo se examina la convergencia?

Una historia clínica completa y el examen ocular habitual permiten evaluar  el estado de la convergencia.

Específicamente se evalúa el “PPC”: punto próximo de convergencia, acercando lentamente a los ojos un punto de fijación pequeño y preciso (por ejemplo la punta de un lápiz o un pequeño juguete); medimos así la distancia de la nariz en centímetros a la cual el paciente mantiene  la fijación con ambos ojos;  el momento en el que uno de los ojos se desvía hacia afuera o el paciente reporta visión doble es definido como el punto próximo de convergencia. Si este está a más de 5cm de la nariz o si no es posible mantenerlo entonces se sospecha que hay dificultad para la convergencia. Para  confirmar el diagnóstico debe completarse el examen refractivo, realizar cicloplegia,  pruebas de fusión y estereopsis (visión binocular) y medir la amplitud de fusión con el uso de prismas.

¿Todos los pacientes con insuficiencia de convergencia deben tener tratamiento?

La principal indicación para hacer tratamiento es la presencia de síntomas que sean atribuibles a la insuficiencia de convergencia. Un paciente que no tiene dificultad con tareas cercanas ni manifiesta síntomas  pero en el cual se detectó insuficiencia de convergencia en la consulta no requiere tratamiento pero debe ser controlado.

Las recomendaciones ya mencionadas con respecto a una buena posición, uso de la distancia de foco adecuada para tareas cercanas ( 30 a 35 cm) buena iluminación y uso adecuado de pantallas pueden ser suficientes para evitar la aparición de síntomas.

¿Qué tratamiento debe hacerse en los casos que lo requieren?

El tratamiento de la Insuficiencia de la convergencia  varía dependiendo de  la edad, la ocupación y la severidad de los síntomas así como de la posibilidad de acceso a centros de tratamiento. En general se hace con ejercicios dirigidos a mejorar la capacidad de mantener la fusión en visión cercana.

Dependiendo de la severidad de los síntomas pueden recomendarse ejercicios caseros de convergencia hasta tratamiento ortóptico activo. El Ortoptista es un optómetra con especialización en Ortóptica, profesional dedicado al examen y tratamiento de alteraciones de los movimientos oculares y la ambliopía fundamentalmente. Utilizan  prismas y paquetes de ejercicios o aparatos llamados Sinoptoforos que estimulan al paciente a ejercitar su habilidad de convergencia. El uso de parches no está indicado para el manejo de la Insuficiencia de convergencia.

También existe un programa disponible  que puede ser usado en computadores personales para entrenar la  convergencia. En nuestro medio no son ampliamente usados por su alto costo y por la dificultad para hacer seguimiento a los resultados, pero se perfilan hacia el futuro como una alternativa de tratamiento.

Cabe precisar que el tratamiento requiere la colaboración y atención del paciente por lo que su uso en niños pequeños no solo no está indicada sino que es imposible.

La mayoría de estudios  han mostrado que tratamientos cortos usualmente son suficientes; el tratamiento prolongado no ha mostrado tener ventajas significativas.

Es importante anotar que  el tratamiento ortóptico  para la insuficiencia de convergencia no es universalmente aceptado; algunos especialistas no lo consideran necesario o aún lo encuentran contraindicado.

En general los resultados son buenos y los síntomas se resuelven sin dificultad. Algunos pacientes muy sintomáticos, sobre todo adultos, pueden requerir el uso de prismas en gafas de visión cercana y otros pocos son candidatos a tratamiento quirúrgico cuando las medidas más conservadoras han fallado y siguen siendo muy sintomáticos.

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